Сколько осталось? Выяснили, как считают ожидаемую продолжительность жизни

Ожидаемая продолжительность жизни при заболеваниях — важный пункт терапии. Особенно волнует этот вопрос при раке. О том, как считают, сколько человеку остается жить и какие у него шансы при лечении, aif.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-радиотерапевт, заместитель генерального директора по научной работе онкологической клиники Денис Романов:

— Ожидаемая продолжительность жизни — это один из фундаментальных камней онкологии, на основе которого в том числе зиждется выбор тактики лечения той или иной группы пациентов. Это чисто статистический показатель, основанный на анализе по возможности больших групп пациентов (для некоторых редких заболеваний это невозможно, и в таких случаях берут всех, кто есть).

Для «частых» заболеваний, конечно, происходит дробление на меньшие группы, ибо никакого интереса не представляет результат, полученный для всех-всех-всех. Условно, есть у вас тысяча пациенток с диагнозом «рак молочной железы». И, скажем так, посчитанная для них продолжительность жизни составила 20 лет. Но что это будет значить как для ведущих специалистов, разрабатывающих клинические рекомендации, так и для лечащего доктора конкретной пациентки, и для самой конкретной пациентки и её родных? Ровным счётом ничего.

Дело в том, что в эту тысячу попадёт большое количество пациенток с высокими шансами на излечение: с ранними стадиями болезни, с благоприятными биологическими подтипами заболевания, в возрасте, не предполагающем угрозу жизни от нажитой сопутствующей патологии. И они, условно, будут жить по 30-50 лет и встретят конец своего жизненного пути не из-за рака, а из-за, например, сердечно-сосудистой патологии.

Но кроме них, в анализируемую группу попадёт много женщин с метастатической формой заболевания, со «злыми» его подтипами или те, кто уже и так достиг возраста, близкого к предельному в соответствии со статистикой. И, например, такие пациентки будут жить от года до трех лет. И пусть медиана (в медицинской статистике чаще ориентируются на неё, нежели на среднее значение) для всей тысячи составит 20 лет. Каким образом это число будет актуальным что для первой, что для второй подгрупп пациенток? Что это число скажет специалистам от медицины и лечащему врачу? Ничего.

Само собой, по этой причине большую актуальность имеют показатели общей выживаемости, полученные для более тщательно отобранных, более «узких» групп пациентов. Сохраняя в качестве примера тот же рак молочной железы, представим себе группу болеющих со следующими параметрами: люминальный (это гормонально зависимый), Her2-негативный (это параметр, определяющий чувствительность или нечувствительность к таргетной терапии) рак, метастатическое поражение головного мозга, возраст младше 50 лет. Вот здесь итоговый разброс продолжительностей жизни конкретных женщин с такими параметрами будет куда ближе к полученной в анализе медиане, хотя и в этом случае значение медианы будет очень условным ориентиром. Ведь мы не учитывали в нашем воображаемом исследовании, множественные ли это были метастазы в головном мозге или нет, были ли поражены оболочки головного мозга, а также другие органы (лёгкие, печень, кости), лечилась ли пациентка до этого и какие резервы лекарственной и лучевой терапии ещё остались.

Поэтому понятие ожидаемой продолжительности жизни — очень и очень условное. Да, его стараются сделать более объективным, вводя более жёсткие критерии включения в анализ. Да, для того чтобы нивелировать влияние других заболеваний, способных привести к окончанию жизни пациента, используется понятие болезнь-специфической выживаемости (то есть смерть пациента засчитывается в анализе только тогда, когда её причиной становится онкологическое заболевание) вместо общей, безусловно определяемой не только раком, но и инфарктами, инсультами, пневмониями, травмами и т. д.

Хотелось бы сказать ещё вот о чём, очень-очень важном моменте, о котором, увы, бывает, не задумываются ни врачи, ни пациенты. В системе нашего доверия значениям общей выживаемости, которыми мы располагаем в данный момент, есть ряд откровенно слабых мест. Выше уже было отражено одно из них — показатель, рассчитанный для группы, не в полной мере релевантен для конкретного пациента, так как ситуация отдельного пациента в любом случае уникальна и не может быть описана общей статистикой. В частности, мы знаем, что при многих онкологических заболеваниях большое терапевтическое значение имеют мутации в определённых генах, при наличии которых мы можем (и должны) назначить пациенту определённый таргетный препарат. Так вот, при, например, медиане продолжительности терапевтического эффекта данного препарата в, скажем, один год, у кого-то он будет работать полгода, а у кого-то — два. Так каким образом мы можем ориентировать пациента в его будущем, если вообще не знаем, как хорошо и как долго будет эффективным назначаемое нами лекарство?

Второе слабое место: любая медицинская статистика такого рода уже неактуальна в момент выхода в свет. Допустим, мы хотим посчитать пяти- или десятилетние показатели общей выживаемости у какой-то группы пациентов. Мы должны набрать этих пациентов, полечить, понаблюдать их пять или десять лет, потом проанализировать информацию и выпустить исследование. То есть у нас на руках вроде бы самые последние данные, но они описывают судьбу пациентов пяти-, десяти-, а то и 15-летней давности. Само собой, может оказаться, что на момент получения итоговых результатов в лечении этой группы пациентов уже произошли некие изменения, которые сделали даже самые свежие статистические выкладки уже неактуальными. Да, мы можем провести ретроспективный анализ, то есть не набирать пациентов в исследование с нуля, а, наоборот, взять данные уже пролеченных пациентов и проанализировать их с точки зрения уже состоявшегося развития событий, но так мы сэкономим не более чем время на набор нужного количества так называемых объектов наблюдения — ведь эти пациенты всё равно, по сути, будут «пришельцами из прошлого».

Третье: мы всё больше погружаемся в генетику опухолей. Это позволяет нам как точнее (как нам кажется) прогнозировать дальнейшее развитие событий (например, есть мутации, с наличием которых могут быть ассоциированы более злокачественное течение болезни или меньшая её чувствительность к лечению), так и подбирать оптимальные схемы лечения, которые могут не использоваться стандартно в лечении пациентов с данным диагнозом. Следующая история — ярчайший пример, пусть и будет изложена очень вкратце.

Например, есть пациент, молодой мужчина, болеющий анапластическим раком щитовидной железы (пожалуй, самое страшное из всех онкологических заболеваний). Четыре года назад после операции на щитовидной железе можно было говорить о том, что ожидаемая продолжительность его жизни составляет пять месяцев. Через пару месяцев после операции, когда обнаружили очаги в лёгких — три месяца. Еще через два месяца, когда обнаружили метастаз в головном мозге — 1,3 месяца. А он, впрочем, пройдя весьма трудный и насыщенный путь борьбы, счастливо живёт до сих пор, без каких-либо проявлений болезни да вдобавок ещё и не лечится уже два года. Это прекрасная иллюстрация того, что, во-первых, статистика не определяет судьбу конкретного человека, во-вторых, статистические представления о его заболевании безнадёжно устарели, в-третьих, современные возможности лечения онкологических заболеваний способны изменить не каждую, но многие судьбы, рисующиеся нам, врачам, даже в самых мрачных тонах.

Поэтому не стоит вешать пациенту, который еще не прошел полное обследование и даже не начал лечение, ярлык «вам осталось три месяца». Ведь это отбивает у него всяческое желание бороться дальше. Тут стоит озадачиться получением второго и даже третьего мнения. И если сразу несколько специалистов сходятся в мрачных прогнозах, то велик риск, что они правы. Но все равно всегда можно рискнуть, попробовать разные методы лечения и выиграть.