Сложное - проще. Врач Григорьян рассказал о новом методе хирургии сердца

Раньше у кардиохирургов бытовало выражение: большой хирург - большой рубец. Но теперь кровавые операции считаются пережитком прошлого. И даже сложнейшие вмешательства выполняются не только бескровно, но и практически бесследно, без шрамов. Об эволюции и преимуществах эндоваскулярной хирургии aif.ru рассказал детский и взрослый эндоваскулярный хирург Ашот Григорьян.

Говоря о миниинвазивных операциях в сердечно-сосудистой хирургии, в первую очередь подразумевают эндоваскулярное лечение. Операции, при которых доступ осуществляется не через огромные разрезы, и даже не через несколько проколов тела, как при лапароскопии, а эндоваскулярно (то есть, внутри сосудов) появились не так давно, но уже стали рутинными.

Доступ имеет решающее значение

Чтобы выполнить операцию на сердце или на сосудах (аорта, артерии), необходимо сформировать доступ. В случае операции на сердце – это разрез (и распил) грудной клетки, ведь в ход идет не просто скальпель, но и специальная хирургическая пила. Но это еще не все сложности и опасности. Часть операций на сердце невозможно выполнить, не выключив сердце из кровообращения, то есть, не остановив его работу. Пока сердце «стоит», кровь по организму перекачивает аппарат искусственного кровообращения. После завершения основного этапа операции хирург ушивает разрез на сердце и грудную клетку. Распиленную грудину скрепляют специальными металлическими пластинами или скобами. К сожалению, такие высокотравматичные операции требуют длительного нахождения в стационаре, и тяжелого и долгого периода реабилитации. Эндоваскулярные же операции проводятся без разрезов, и не требуют длительного восстановительного периода. И именно это делает их привлекательными как для пациентов (нет болей, шрамов на грудной клетке, риска расхождения краев грудины и прочих осложнений), так и для тех, кто занимается организацией здравоохранения. Ведь миниинвазивные методы хирургии увеличивают оборот коек, и снижают время пребывания пациента в клинике. А это очень важное преимущество метода эндоваскулярного лечения.

Как всё начиналось

Эндоваскулярный метод зарождался не как лечебный, а как диагностический. Он применялся в помощь сердечно-сосудистым хирургам, чтобы перед вмешательством они могли «увидеть» ту патологию и анатомию сердца или сосудов, которые им предстояло оперировать.

Однако уже во второй половине прошлого века постепенно стали звучать идеи о том, что, имея соответствующий материал и оборудование, можно было бы преобразовать метод. И постепенно, шаг за шагом мечта становилась былью. Вначале это были осторожные шаги. При выполнении вмешательства обязательным считалось присутствие в операционной сердечно-сосудистого хирурга и наличие свободной кардиохирургической операционной, на тот случай, если возникнет осложнение, с которым невозможно будет справиться в условиях рентгеноперационной. Со временем метод стал обретать сторонников, как в медицинской сфере (пациенты, врачи), так и среди организаторов здравоохранения и финансистов (страховщиков).

Стентирование побеждает!

В настоящее время эндоваскулярная хирургия шагнула далеко вперед. И то, что еще десять-двадцать лет назад считалось невозможным, сейчас уже ни у кого не вызывает удивления. Представьте, еще в начале нынешнего века эндоваскулярное лечение сводилось лишь к лечению пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца. Таким пациентам проводилось стентирование коронарных артерий (артерий, снабжающих кровью сердце). На операцию, которая проводилась строго в плановом порядке, отбирались пациенты, имеющие поражение только в одном-единственном сосуде. Прошло совсем немного времени, и стентирование коронарных артерий стало проводиться пациентам при инфаркте миокарда, когда эти самые артерии закупоривались тромбами, и создавали жизнеугрожающую ситуацию. А еще несколько лет спустя стало возможным выполнять стентирование коронарных артерий при любой локализации поражения коронарных артерий.

Даже у новорожденных

Эндоваскулярный метод стал развиваться и в детской кардиохирругии. Операции, проводимые в конце прошлого века, сводились к устранению самых простых пороков сердца: устранению открытого артериального протока, обструкции на уровне клапана аорты или легочной артерии; ветвей легочной артерии и перешейка аорты. Идеи устранять более сложные пороки сердца в то время лишь витали в воздухе, но являлись невыполнимыми, поскольку не было подходящего расходного материала, чтобы эти вмешательства стали более безопасными, чем традиционные операции на открытом сердце. А все конструкции тех лет были очень громоздкими, их применение было возможно только у детей определенного возраста и веса.

Такие ограничения продолжались до тех пор, пока в 1995 году не появился первый окклюдер, совершивший революцию в эндоваскулярном лечении детей с врожденными пороками сердца. Благодаря Курту Амплатцу (вовсе не медику, а инженеру) появилось целое семейство окклюдеров, позволяющих устранять такие тяжелые пороки сердца, как дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток. Усовершенствование устройств, минимизация их размера и уменьшение самих доставляющих систем сделало возможным проводить подобные операции даже новорожденным малышам.

Не только при инфаркте, но и инсульте

Эндоваскулярные технологии шагнули дальше. Например, новое направление в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы – это транскатетерная имплантация клапанов сердца. Этот метод изначально разрабатывался для пациентов высокого хирургического риска, которым вследствие тяжести их состояния и сопутствующей патологии было невозможно произвести открытую операцию по замене клапана. А сейчас он занимает лидирующие позиции по числу пациентов, которым произведена замена аортального клапана.

Самым последним достижением эндоваскулярной технологии эксперт называет хирургическое лечение острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Суть метода за некоторым исключением аналогична тому, что применяется при лечении инфаркта миокарда. Разница лишь в том, что если при инфаркте требуется имплантировать стент в сосуд для поддержания его просвета, то при лечении ишемического инсульта для восстановления кровотока достаточно извлечь тромб из просвета артерии. Таким образом, то во что вчера еще нельзя было поверить, становится реальностью.

Мифы, опровергнутые временем

Всё новое и непривычное часто порождает множество мифов, направленных на дискредитацию этих уникальных достижений. Не обошло это и эндоваскулярную хирургию. Эксперт рассказывает, что очень часто родителей детей, которым предстояло выполнить операцию по устранению дефектов перегородок сердца, уверяли, что имплантировать окклюдер, не видя саму перегородку (оперируя «вслепую») чревато страшными последствиями. Например, пугали тем, что окклюдер может сместиться или даже «вылететь» из перегородки. Другое дело, - говорили они - если вскрыть грудную клетку и пришить заплату, тем самым навсегда закрыв тему врожденного порока сердца.

Пациентов с ишемической болезнью сердца уверяли в том, что стенты, которые имплантируют, обязательно тромбируются, и только шунт – долговечен. Но все эти мифы и предостережения не выдержали проверку временем. Уже сейчас во всем мире число случаев стентирования коронарных артерий в разы превышает статистику операций по аортокоронарному шунтированию (АКШ). «Конечно, следует понимать, что эндоваскулярные методы имеют свой предел и ограничения, что обусловлено анатомией заболевания или порока сердца, - уточняет Григорьян. - Так, существует ряд врожденных пороков сердца, а также тяжелых поражений коронарного русла, при которых эндоваскулярные технологии пока бессильны. Возможно это те ограничения, которые не удастся преодолеть никогда, но не исключено, что спустя какое-то время найдется энтузиаст, который захочет зайти за грань возможного. Время покажет!»