История болезни: как лечили гипертонию в СССР и как это делают сейчас

Некоторые люди с ностальгией вспоминают медицину в СССР: по их словам, врачи слушали внимательнее, не скупились на выписку анализов и физиопроцедур. Действительно ли раньше лечили лучше? Или современные методы эффективней? Об этом мы решили поговорить с доктором медицинских наук, профессором Михаилом Корякиным.

И начать обсуждение с распространенного заболевания — гипертонии. Оказалось, за 35 лет в подходах к лечению изменилось примерно все. «В СССР врачи могли предложить очень ограниченный набор препаратов и действовали по принципу "поднялось давление, вызвали скорую, снизили", из-за низкой эффективности лекарственных препаратов. Сегодня же подход совсем иной: мы не просто корректируем давление, мы управляем рисками», — рассказал профессор Корякин. Вот как он сравнивает разные системы:

1. Целевые уровни давления

В СССР: Был широко распространен термин «рабочее давление». Широко использовалась формула «возраст + 100» для систолического давления — например, для 70-летнего человека нормой считались показатели 170/90 мм рт. ст. Врачи ориентировались на «возрастную норму».

Кроме того, лечение проводилось по самочувствию. Гипертонию часто лечили только при кризах или выраженных симптомах (головная боль, тошнота). Если человек «привыкал» к своему давлению и не предъявлял жалоб, врачи нередко занимали пассивную позицию.

В современной практике: Цель — жёсткие целевые значения. Согласно национальным клиническим рекомендациям, целевой уровень для всех пациентов (включая пожилых, но с оговорками) — менее 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости — стремление к показателям менее 130/80 мм рт. ст. (как в европейских и американских гайдлайнах). Понятие «возрастной нормы» полностью исчезло.

Лечение теперь направлено не на устранение симптомов, а на снижение риска инфаркта, инсульта и смерти. Пациенту объясняют, что лечить гипертонию нужно даже при идеальном самочувствии — терапия проводится для предотвращения событий, а не для облегчения состояния здесь и сейчас.

2. Диагностика и мониторинг

В СССР. В советское время ориентировались на разовые измерения. Диагноз и эффективность лечения оценивались на основании одного-двух измерений, сделанных врачом на приёме. Это приводило к гипердиагностике так называемой «гипертонии белого халата» (повышенное давление из-за стресса в кабинете врача).

Обследование часто ограничивалось общеклиническими анализами крови и мочи, определением уровня холестерина, креатинина и электрокардиограммой (ЭКГ). Липидный спектр, эхокардиография (ЭхоКГ) и другие инструментальные методы назначались далеко не всегда.

В современной практике. Обязательным является внеофисное (в том числе и домашнее ) измерение АД: широко применяются суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и самоконтроль с ведением дневника.

Стандартное обследование включает:

липидограмму (развёрнутый профиль холестерина);

глюкозу крови;

креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для оценки функции почек;

ЭхоКГ;

УЗИ брахиоцефальных артерий (сосудов, питающих головной мозг);

осмотр глазного дна.

Лечение назначается исходя из суммарного сердечно-сосудистого риска, а не только из цифр давления.

3. Лекарственные средства

Это самая драматичная перемена.

В СССР. Советские врачи работали с единицами классов препаратов, часто малоэффективных и с тяжёлыми побочными эффектами. Использовались:

Симпатолитики центрального действия: Клофелин (клонидин) был «королём» терапии — мощный препарат, но с выраженным синдромом отмены и риском коллапса. Также применялись Допегит (метилдопа, особенно у беременных) и реже Резерпин.

Диуретики: Гипотиазид в больших дозах, часто без учёта метаболических нарушений.

Спазмолитики и вазодилататоры: для лечения гипертонии использовались Папаверин, Дибазол, Но-шпа , хотя их эффект минимален и краткосрочен.

Резерпин-содержащие препараты: Адельфан и его аналоги (комбинация резерпина и диуретика). Вызывали тяжёлые депрессии и язву желудка, но были чрезвычайно популярны из-за дешевизны.

В современной практике. Современный арсенал полностью соответствует мировым протоколам и базируется на препаратах с доказанной способностью снижать смертность:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и сартаны (БРА) — Эналаприл, Лизиноприл, Лозартан, Валсартан. Блокируют ренин-ангиотензиновую систему, одну из ключевых в регуляции давления.

Антагонисты кальция (АК) — Амлодипин, Фелодипин. Мощные вазодилататоры с метаболической нейтральностью (не влияют на обмен веществ).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики — Гидрохлоротиазид, Индапамид — применяются в низких, безопасных дозах.

Бета-блокаторы — Бисопролол, Метопролол, Карведилол. Назначаются строго по показаниям (стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии), а не всем подряд.

Новые классы: внедряются ингибиторы неприлизина в сочетании с блокаторами рецепторов ангиотензина II (Сакубитрил/Валсартан) — при тяжёлой хронической сердечной недостаточности и резистентной гипертонии.

Клофелин и Адельфан практически полностью исключены из плановой терапии. Клофелин остался только для купирования кризов в рамках скорой помощи, да и то вытесняется более безопасными препаратами (Каптоприл, Моксонидин, Урапидил).

4. Переход от монотерапии к комбинированной

В СССР. Раньше проводилась ступенчатая монотерапия. Начинали с одного препарата, часто доводя его до максимальной дозы, прежде чем добавляли второй. Это затягивало достижение цели и увеличивало риск побочных эффектов. Популярной была методика «ступенек» — переход от менее мощных средств к более сильным.

В современной практике. Современные рекомендации предписывают начинать лечение сразу с фиксированной комбинации препаратов (например, иАПФ + антагонист кальция или БРА + диуретик) у большинства пациентов. Это быстрее, эффективнее и лучше переносится за счёт меньших доз каждого компонента. Широко используются фиксированные комбинации — таблетка «2 в 1» или даже «3 в 1», что повышает приверженность пациентов лечению.

5. Нефармакологическое лечение

В СССР. Рекомендовали жёсткие, догматичные диеты. Знаменитая «диета № 10» по Певзнеру часто предполагала суровое ограничение соли, но без детальной проработки других аспектов образа жизни. Борьба с курением и гиподинамией не была системной.

В современной практике. Акцент сделан на доказательные изменения образа жизни. Даны чёткие, измеримые рекомендации:

ограничение соли до менее 5 г в сутки;

DASH-диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension), а не просто «стол № 10»;

аэробные нагрузки не менее 150 минут в неделю;

категорический отказ от курения и ограничение алкоголя.

Врачи проходят обучение по мотивационному консультированию, чтобы помочь пациентам реально изменить привычки.

6. Система оказания помощи

В СССР. Упор делался на стационарную помощь — так называемые «профилактические» госпитализации, а также лечение в санаториях-профилакториях.

В современной практике. Сейчас более широко развита система диспансерного наблюдения в поликлиниках. Внедрены школы здоровья для пациентов с гипертонией. Сделан акцент на постоянный самоконтроль и амбулаторное ведение. Активно развиваются телемедицинские консультации для коррекции терапии.